Asuhan Kebidanan Intranatal Care Fisiologi

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “M” PERSALINAN KALA I – IV

DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 2 MARET 2013

No. Register             :  165181

Tanggal Masuk         :  2 Maret 2013, Jam 03.00 Wita

Tanggal Pengkajian  :  2 Maret 2013, Jam 03.05 Wita

Tanggal Partus         :  2 Maret 2013, Jam 04.50 Wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1.      Identitas Istri/Suami

Nama                           :  Ny “M” / Tn “Y”

Umur                           :  20 tahun / 26 tahun

Suku                            :  Jawa  / Makassar

Agama                         :  Islam  / Islam

Pendidikan                  :  SMK            / SMA

Pekerjaan                     :  IRT / Wiraswasta

Status Pernikahan        :  1 kali, sah, lamanya ±1 tahun

Alamat                         :  Jl. Bonto Duri 10      

2.      Riwayat Persalinan

a.       Ibu merasakan nyeri perut bawah tembus ke belakang sejak tanggal 1 Maret 2013 jam 21.00 Wita, dengan rasa sakit yang semakin kuat dan sering disertai pelepasan lendir dan darah.

b.      Ibu terakhir makan dan minum jam 23.00 Wita.

c.       Ibu terakhir BAK jam 01.00 Wita dan belum BAB.

3.      Tinjauan ANC

a.       GIP0A0

b.      HPHT tanggal 20 Mei 2012, HTP tanggal 27 Februari 2013.

c.       Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan oktober 2012 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di sebelah kiri perut ibu.

d.      Riwayat kunjungan :

No	Tanggal	Keluhan	BB (Kg)	TD (mmHg)	Hasil Pemeriksaan	Djj	UK	Oedema	Tindakan	KU
1	06 – 08 - 12	Mual	43	110/70	TB : 153 cm Ballotement, DS: 24 cm DC:26 cm DP:10 cm Boudelouqe: 20 cm Hb : 11,7 gr% Alb: (-) Red: (-)	-	11 - 12 mg	- / -	- Konseling ttg IMD, gizi ibu hamil, personal hygiene, dan istirahat. - imunisasi TT - Mediamer B6 3x1 30 tablet - Fetavita 1x1 30 tablet	20-09-12
2	20-09-12	-	45	110/80	Ballotement	135 x/i	16 - 18 mg	- /-	- Konseling tentang gizi ibu hamil, ketidaknyamanan umum dalam kehamilan -Imunisasi TT2 -Tablet Fe 30 butir dosis 1x1 - Fetavita 1x1 30 tablet	09-11-12
3	09-11-12		48	110/80	Setinggi pusat, puka, kepala, BAP	138 x/i	24 - 26mg	-/-	Konseling tentang bahaya kehamilan, senam hamil	10 -12-12
4	10-12-12	-	51	110/70	Pertengahan Pst-Px, Puka, Kepala BAP	134	28 - 30 mg	-/-	Diskusi tentang persiapan persalinan, KB

4.      Riwayat Kesehatan

a)      Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asthma, malaria, thypoid, dan PMS.

b)      Tidak ada riwayat operasi.

c)      Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan alergi terhadap makanan.

5.      Data Psikososial, Spiritual, dan Ekonomi

a)      Ibu senang dengan kehamilannya.

b)      Suami dan keluarga mendukung ibu.

c)      Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.

d)     Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan, biaya persalinan serta biaya kebutuhan ibu dan bayi telah dipersiapkan.

6. Pemeriksaan Fisik

a)      Pemeriksaan umum

·   Keadaan Umum     :    baik

·   Kesadaran              :    composmentis

·   Ekspresi wajah       :    ibu nampak meringis tiap kali kontraksi

·   TTV                       :       

a.  Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c.  Suhu : 36,5 ⁰C

d. Pernapasan : 20 x/menit

b)      Kepala / Wajah

Rambut bersih, tidak rontok, tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva merah muda, skelera tidak ikterus.

c)      Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe

d)     Payudara

Simetris kiri dan kanan, putting  susu terbentuk, hiperpigmentasi areola, tidak ada massa dan nyeri tekan, ASI keluar bila areola dipencet.

e)      Abdomen

-        Tidak ada luka bekas operasi

-        Palpasi menurut Leopold:

·         Leopold I        : TFU 3 jari di bawah px , bokong

·         Leopold II       : Punggung kanan

·         Leopold III     : kepala

·         Leopold IV     : Kepala sudah masuk dalam panggul (BDP)

-        Teraba pergerakan janin.

-        DJJ terdengar kuat dan teratur pada kanan bawah perut ibu (frekuensi 139 x/i).

-        HIS 3 kali dalam 10 menit, durasi 20 -25 detik.

-        Perlimaan : 3/5

f)       Genitalia / VT (tanggal 23 Maret 2012 pukul 02.30 WITA)

·         Vagina tidak ada kelainan (tidak ada oedema dan varises)

·         Portio lunak dan tipis

·         Ketuban (+)

·         Pembukaan 7 cm

·         Presentase kepala

·         Penurunan kepala H II

·         Pelepasan lendir dan darah

g)      Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises.

h)      Pemeriksaan penunjang

·         Hb       :  11,2 gr%

·         Alb.     :  (-)

·         Red.    :  (-)

LANGKAH II  :  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

G_I P₀ A₀, aterm, inpartu kala I fase aktif,  keadaan ibu dan janin baik.

1.      G_I P₀ A

a.  Data subjektif      :    Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.

b. Data objektif        :

·         Tonus otot perut tampak tegang,tampak striae livide.

·         DJJ terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 140x/menit.

·          Teraba bagian janin saat palpasi.

c.       Analisa dan interpretasi data :

      Kehamilan yang pertama (primigravida) ditandai dengan tonus otot perut tampak tegang karena belum pernah melahirkan sebelumnya.

      Tampak striae livide yang disebabkan karena peregangan otot perut secara maksimal pada ibu primigravida. ( Manuaba,1998 hal 153)

2.      Aterm

a.      Data subyektif   :  HPHT tanggal 20 Mei 2012, umur kehamilan 9 bulan.

b.      Data obyektif    :  pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

c.      Analisa dan interpretasi data

Dari HPHT tanggal 20 Mei 2012 sampai tanggal pengkajian tanggal 2 Maret 2013, maka umur kehamilan adalah 40 minggu 3 hari.

3.      Inpartu kala I fase aktif

a.      Data Subjektif   : Ibu merasakan sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 1 Maret 2013 pukul 21.00 Wita disertai pelepasan lendir dan darah.

b.     Data Objektif    : Pembukaan 7 cm, Penurunan kepala 3/5, Hodge II, Pengeluaran lendir dan darah.

c.      Analisis Dan Interpretasi Data

·      Tanda-tanda  inpartu adalah sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah. Lendir berasal dari kanalis servikalis mulai membuka dan mendatar, sefangkan pelepasan darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecah disekitar kanalis servikalis karena pergerakan ketika serviks membuka.

(Sinopsis Obstetri, hal 94).

·      Pembukaan serviks 7 cm merupakan fase aktif dimulai dari pembukaan 4-10 cm.

(Askeb Persalinan Normal, Djuhadiah Saadong, 2010)

·      Pada pemeriksaan dalam, posisi kepala sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian bawah sympisis dalam rongga panggul sehingga penurunan kepala Hodge II.

(Askeb Persalinan Normal, Djuhadiah Saadong, 2010)

4.      Keadaan ibu baik

a.    Data Subjektif   :  Tidak pernah mengalami tanda – tanda bahaya selama kehamilan.

b. Data Objektif    :  Kesadaran komposmentis, konjungtiva merah muda, skelera putih, tidak ada oedema pada wajah, TTV :

·         TD  : 120/70 mmhg

·         N     : 80x/menit

·         P     : 20x/menit

·         S     : 36,5 ⁰C

c.       Analisis Dan Interpretasi Data

Tidak pernah menderita salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan, Tidak adanya preeklampsi/eklampsi, anemia, hiperemesis gravidarum, dimana TTV dalam batas-batas normal, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema pada wajah, tangan dan kaki menandakan ibu dalam keadaan baik.

(Sinopsis Obstetri, hal 94).

5.      Keadaan janin baik

a.      Data Subjektif   :  Pergerakkan janin dirasakan sejak bulan Oktober 2012 sampai sekarang.

b.     Data Objektif    :  Pada palpasi teraba pergerakan janin, DJJ 139 x/i terdengar jelas pada kuadran kanan bawah  perut ibu.

c.      Analisis Dan Interpretasi Data

Pada pemeriksaan Leopold teraba pergerakan janin dan pada auskultasi Djj terdengar 139 x/i, hal ini menandakan janin dalam keadaan baik.

LANGKAH III  :  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

            Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH  IV  :  EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera atau kolaborasi.

LANGKAH V  :  RENCANA TINDAKAN

1.      Tujuan

a.    Kala I fase aktif berlangsung normal

Kriteria :

·         Pembukaan lengkap paling lambat 3 jam kemudian yaitu pukul 06.00 Wita disertai dengan penurunan kepala 0/5.

·         Frekuensi HIS berangsur – angsur semakin sering, durasi semakin lama, interval semakin pendek dalam 10 menit.

b.    Keadaan ibu dan janin tetap baik

Kriteria  :

·           Keadaan ibu baik

ü Tekanan darah :  sistole 90 – 130 mmHg dengan kenaikan tidak ≥ 30 mmHg. Diastole 60 – 90 mmHg dengan kenaikan tidak ≥ 15 mmHg.

ü Suhu               :    36 ⁰ C – 37 ⁰ C.

ü Nadi                :    18 – 24 x/i

ü Pernapasan      :    80 – 88 x/i

ü Konjungtiva merah muda, skelera putih.

ü Tidak ada oedema pada wajah.

ü Kandung kemih tetap kosong.

ü Hidrasi ± 100 – 200 cc per jam.

·           Keadaan janin baik

ü DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur, frekuensi 139 x/i.

ü Ketuban pecah pada pembukaan lengkap atau hampir lengkap, cairan ketuban jernih.

ü Penyusupan tidak ada.

c.    Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya.

Kriteria  :

·           Pada saat HIS ibu tidak berteriak – teriak.

·           Dapat melaksanakan apa yang disarankan oleh petugas kesehatan.

·           Dapat mengatur posisi yang nyaman.

d.    Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari keluarga.

Kriteria  :

Keluarga mendampingi ibu dan membantu memenuhi kebutuhan ibu.

2.      Rencana Tindakan

1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

Rasional          :    Dengan mengetahui keadaannya dan janinnya maka ibu akan merasa tenang.

2. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih setiap 2 jam.

Rasional          :  Kandung kemih yang penuh dapat memberi rasa tidak   nyaman pada ibu dan dapat menhalangi penurunan kepala janin.

c.      Anjurkan ibu untuk banyak berjalan.

Rasional           :   Banyak berjalan akan mempercepat penurunan kepala janin.

4. Jelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan kepada ibu dan keluarga.

Rasional          :    Dengan mengetahui penyebab dan manfaat nyeri    persalinan, mengurangi   kecemasan ibu dan keluarga dan ibu akan berusaha beradaptasi dengan nyeri tersebut.

5. Anjurkan ibu untuk melakukan pengaturan nafas panjang saat ada kontraksi.

Rasional          :   Pada kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, pengaturan nafas akan mengurangi ketegangan terutama saat  mengeluarkan nafas melalui mulut dan hidung.

6. Beri support dan motivasi pada ibu.

Rasional          : Dengan memberi support dan motivasi pada ibu   diharapkan ibu tetap optimis dan bersemangat   menghadapi persalinan dan kelahiran bayi

7. Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar

Rasional           : Dengan meneran yang baik dan benar diharapkan dapat mempercepat kelahiran dan mencegah trauma pada kepala bayi

8. Beri hidrasi dan intake yang cukup setiap  jam.

Rasional          :    Memenuhi kebutuhan energi dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi

9. Ajarkan keluarga masase pada daerah punggung dan sakrum.

Rasional          :    Masase pada punggung dan sakrum mengurangi rasa sakit dan memberikan rasa nyaman pada ibu.

10. Observasi / Monitor.

·         VT, suhu, dan tekanan darah setiap 4 jam atau jika ada indikasi.

·         Setiap 30 menit hitung DJJ selama 1 menit, HIS selama 10 menit, nadi selama 1 menit.

·         Hidrasi dan eliminasi setiap jam.

Rasional          :   Untuk memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin baik.

11. Lengkapi pendokumentasikan pada partograf.

Rasional          : Pendokumentasian merupakan standar dari pelaksanaan asuhan kebidanan yang dapat menjadi dasar dari pengambilan keputusan.

LANGKAH VI  :  IMPLEMENTASI RENCANA ASUHAN

Tanggal 2 Maret 2013 pukul 03.00-05.00 Wita.

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janinnya normal.

Hasil     :      Ibu mengerti dengan keadaannya dan keluarga bersyukur.

2.      Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.

Hasil    :      Ibu bersedia melakukannya dan kandung kemih telah dikosongkan.

3.      Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan.

Hasil     :      ibu bersedia melakukannya.

4.      Menjelaskan penyebab dan manfaat tentang nyeri persalinan kepada ibu dan keluarga.

Hasil     :      ibu mengerti dan dapat berdaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

5.      Menganjurkan ibu tehknik relaksasi dengan menarik nafas panjang dan menghembuskannya lewat mulut saat ada kontraksi.

Hasil    :      ibu bersedia untuk melakukan tekhnik relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya.

6.       Memberikan support dan motivasi pada ibu.

Hasil     :      ibu mendapat support dari keluarga dan petugas kesehatan, ibu merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.

7.      Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar.

Hasil     :      ibu mengerti saran yang telah diberikan dan bersedia melakukannya jika akan bersalin nanti.

8.      Memberi hidrasi dan intake yang cukup setiap jam.

Hasil     :      ibu minum air aqua 200cc dan teh manis 100 cc.

9.      Mengajarkan keluarga ibu cara masase pada daerah punggung dan sacrum.

Hasil     :      keluarga ibu memahami saran yang telah diberikan dan melakukannya.

10.  Mengobservasi dan memonitoring TD, VT, dan suhu setiap 4 jam atau jika ada indikasi, DJJ selama 1 menit, HIS selama 10 menit, dan nadi selama 1 menit tiap 30 menit, hidrasi dan eliminasi setiap jam.

Hasil     :      VT ke II tanggal 2 Maret 2013 jam 04.35 Wita

ü  V/V tidak ada kelainan

ü  Portio tidak teraba

ü  Ketuban (-), pecah spontan pukul 03.25 Wita,jernih, jumlah ± 200cc.

ü  Pembukaan 10 cm

ü  Presentase kepala

ü  UUK di bawah simpisis

ü  Tidak ada penumbungan dan penyusupan

ü  Penurunan hodge III

ü  Kesan panggul normal

ü  Pelepasan lendir dan darah

No	Jam (Wita)	HIS	TD (mmHg)	N (x/i	P (x/i)	S (x/i)	Hidrasi (cc)	Urine (cc)	DJJ (x/i)
1.	03.00	3x10’ (30”-35”)	120/70	80	21	36,5	100		139
2.	03.30	3x10’ (35”-40”)		81	20			100	138
3.	04.00	5x10’ (50”-55”)		80	22		100		136
4.	04.30	5x10’ (55”)		82	21		100	200	134

11.  Melengkapi pendokumentasian pada partograf.

Hasil     :      telah dilaksanakan dan partograf telah lengkap.

LANGKAH VII  :  EVALUASI

Tanggal 2  maret 2013 pukul 04.30 Wita

1.      Kala I fase aktif berlangsung normal atau cepat ± 2 jam

1. Pembukaan lengkap dan penurunan kepala 0/5 (H IV) pukul 04.40 Wita.
2. Kontraksi uterus adekuat 5x dalam 10  menit durasi > 40 detik, interval semakin pendek.

2.      Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan :

a.       Tanda – tanda vital dalam batas normal

1)      Tekanan darah       : 120/70 mmHg

2)      Nadi                      : 80 x/menit

3)      Suhu                      : 36 ,5ºC

4)      Pernapasan            : 21 x/menit

2. Kandung kemih tetap kosong.
3. Ibu minum air putih dan teh manis.
4. Tidak ada oedema pada wajah.
5. DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 139 x/i.
6. Ketuban pecah spontan pada saat pembukaan lengkap, jernih.
7. Tidak ada penyusupan.

3.      Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya.

a.    Tidak berteriak saat ada HIS.

b.    Ibu mendengarkan anjuran petugas.

c.    Dapat memilih posisi yang nyaman yaitu miring kiri.

4.      Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari keluarga.

a.    Ibu didampingi oleh keluarga.

b.    Keluarga memberikan dukungan / semangat kepada ibu.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA

NY. “M” INPARTU KALA I FASE AKTIF DI RUMAH

SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 2 MARET 2013

No. Register             :  165181

Tanggal Masuk         :  2 Maret 2013, Jam 03.00 Wita

Tanggal Pengkajian  :  2 Maret 2013, Jam 03.05 Wita

Tanggal Partus         :  2 Maret 2013, Jam 04.50 Wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1.      Identitas Istri/Suami

Nama                           :  Ny “M” / Tn “Y”

Umur                           :  20 tahun / 26 tahun

Suku                            :  Jawa  / Makassar

Agama                         :  Islam  / Islam

Pendidikan                  :  SMK            / SMA

Pekerjaan                     :  IRT / Wiraswasta

Status Pernikahan        :  1 kali, sah, lamanya ±1 tahun

Alamat                         :  Jl. Bonto Duri 10      

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Kehamilan pertama.

2.      Usia kehamilan 9 bulan.

3.      HPHT tanggal 20 Mei 2012, HTP tanggal 27 Februari 2013.

4.      Terakhir makan nasi dan lauk pauk, minum air putih 200 cc tanggal 1 Maret 2013 pukul 23.00 Wita.

5.      Pemeriksaan kehamilan di RS Bhayangkara Makassar.

6.      Pergerakkan janin pertama kali dirasakan sejak bulan Oktober 2012 dan paling kuat bergerak di perut sebelah kiri.

7.      Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang sejak tanggal 1 Maret 2013 jam 21.00 Wita, dengan rasa sakit yang semakin kuat dan sering disertai pelepasan lendir dan darah.

8.      Imunisasi TT 2 kali.

9.      Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, hepatitis, asma, malaria, tipoid, dan PMS.

10.  Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan alergi terhadap makanan.

11.  Merasa senang dengan kehamilannya dan keluarga mendukung.

12.  Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami, Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan, biaya persalinan serta biaya kebutuhan ibu dan bayi telah dipersiapkan.

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Pemeriksaan Fisik

a.    Pemeriksaan umum

·           Keadaan Umum            :    baik

·           Kesadaran                     :    composmentis

·           Ekspresi wajah              :    ibu nampak meringis tiap kali kontraksi

·           TTV                              :       

ü Tekanan darah :  110/70 mmHg

ü Nadi                :   80 x/menit

ü Suhu                :   36,5 ⁰C

ü Pernapasan      :   20 x/menit

b.      Kepala / Wajah

Rambut bersih, tidak rontok, tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva merah muda, skelera tidak ikterus.

c.       Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe

d.      Payudara

Simetris kiri dan kanan, putting  susu terbentuk, hiperpigmentasi areola, tidak ada massa dan nyeri tekan, ASI keluar bila areola dipencet.

e.       Abdomen

-     Tidak ada luka bekas operasi

-     Palpasi menurut Leopold:

·         Leopold I        : TFU 3 jari di bawah px , bokong

·         Leopold II       : Punggung kanan

·         Leopold III     : kepala

·         Leopold IV     : Kepala sudah masuk dalam panggul (BDP)

-     Teraba pergerakan janin.

-     DJJ terdengar kuat dan teratur pada kanan bawah perut ibu (frekuensi 139 x/i).

-     HIS 3 kali dalam 10 menit, durasi 20 -25 detik.

-     Perlimaan : 3/5

f.       Genitalia / VT (tanggal 23 Maret 2012 pukul 02.30 WITA)

·      Vagina tidak ada kelainan (tidak ada oedema dan varises)

·      Portio lunak dan tipis

·      Ketuban (+)

·      Pembukaan 7 cm

·      Presentase kepala

·      Penurunan kepala H II

·      Pelepasan lendir dan darah

g.        Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises.

h.        Pemeriksaan penunjang

·      Hb       :  11,2 gr%

·      Alb.     :  (-)

·      Red.     :  (-)

ASSESMENT ( A )

     G_IP_OA_O, Aterm, Inpartu kala I fase aktif, Keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING ( P )

Tanggal 2 Maret 2013 pukul 03.00-05.00 Wita.

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janinnya normal.

Hasil      :         Ibu mengerti dengan keadaannya dan keluarga bersyukur.

2.      Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.

Hasil      :         Ibu bersedia melakukannya dan kandung kemih telah dikosongkan.

3. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan.

Hasil      :         ibu bersedia melakukannya.

4. Menjelaskan penyebab dan manfaat tentang nyeri persalinan kepada ibu dan keluarga.

Hasil      :         ibu mengerti dan dapat berdaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

5. Menganjurkan ibu tehknik relaksasi dengan menarik nafas panjang dan menghembuskannya lewat mulut saat ada kontraksi.

Hasil      :         ibu bersedia untuk melakukan tekhnik relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya.

6.     Memberikan support dan motivasi pada ibu.

Hasil      :         ibu mendapat support dari keluarga dan petugas kesehatan, ibu merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.

7. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar.

Hasil    :         ibu mengerti saran yang telah diberikan dan bersedia melakukannya jika akan bersalin nanti.

8. Memberi hidrasi dan intake yang cukup setiap jam.

Hasil      :         ibu minum air aqua 200cc dan teh manis 100 cc.

9. Mengajarkan keluarga ibu cara masase pada daerah punggung dan sacrum.

Hasil      :         keluarga ibu memahami saran yang telah diberikan dan melakukannya.

10.  Mengobservasi dan memonitoring TD, VT, dan suhu setiap 4 jam atau jika ada indikasi, DJJ selama 1 menit, HIS selama 10 menit, dan nadi selama 1 menit tiap 30 menit, hidrasi dan eliminasi setiap jam.

Hasil      :         VT ke II tanggal 2 Maret 2013 jam 04.35 Wita

ü  V/V tidak ada kelainan

ü  Portio tidak teraba

ü  Ketuban (-), pecah spontan pukul 03.25 Wita,jernih, jumlah ± 200cc.

ü  Pembukaan 10 cm

ü  Presentase kepala

ü  UUK di bawah simpisis

ü  Tidak ada penumbungan dan penyusupan

ü  Penurunan hodge III

ü  Kesan panggul normal

ü  Pelepasan lendir dan darah

No	Jam (Wita)	HIS	TD (mmHg)	N (x/i	P (x/i)	S (x/i)	Hidrasi (cc)	Urine (cc)	DJJ (x/i)
1.	03.00	3x10’ (30”-35”)	120/70	80	21	36,5	100		139
2.	03.30	3x10’ (35”-40”)		81	20			100	138
3.	04.00	5x10’ (50”-55”)		80	22		100		136
4.	04.30	5x10’ (55”)		82	21		100	200	134

11.  Melengkapi pendokumentasian pada partograf.

Hasil      :         telah dilaksanakan dan partograf telah lengkap.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA

NY. “M” INPARTU KALA II DI RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 2 MARET 2013

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Sakit perut tembus belakang, semakin sering, dan semakin kuat.

2.      Rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus.

3.      Ada dorongan untuk meneran.

DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Perineum menonjol.

2.      Vulva terbuka.

3.      Ibu tampak ingin meneran.

4.      Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 55”.

5.      VT II tanggal 2 Maret 2013 jam 04.35 Wita :

ü  V/V tidak ada kelainan

ü  Portio tidak teraba

ü  Ketuban (-), jernih

ü  Pembukaan 10 cm

ü  Presentase kepala

ü  UUK di bawah simpisis

ü  Tidak ada penumbungan

ü  Tidak ada penyusupan

ü  Penurunan kepala Hodge IV

ü  Kesan panggul normal

ü  Pelepasan lendir darah

6.      TTV dalam batas normal :

ü  Tekanan darah            :  120/70 mmHg

ü  Nadi               :  80 x/i

ü  Pernapasan     :  20 x/i

ü  Suhu               :  36,5 ⁰ C

ASSESMENT ( A )

            Persalinan kala II berlangsung normal, keadaan ibu dan janin baik, ketuban pecah spontan.

PLANNING ( P )

Tanggal 2 maret 2013, pukul 04.37 Wita

1)      Melihat tanda gejala Kala II.

Hasil      :      ada dorongan untuk meneran, perineum menonjol, vulva, vagina, dan sfingter anal terbuka.

2)      Menyiapkan alat partus.

-          Partus set (2 pasang handschoen, gunting episiotomi, gunting tali pusat,

satu buah klem, satu buah penjepit tali pusat, 6 buah kasa steril, spoit yang berisi 10 IU oksitosin)

-     Heacting set (Nalpuder, kasa steril, jarum heacting, catgut, 1 com betadine, gunting, dan lidocain)

-          Pakaian bersih untuk ibu dan bayi

-          Tempat plasenta, tempat sampah, dan underpad

-          Ember bersih yang berisi larutan klorin dan air DTT

Hasil      :      partus set telah siap.

3)      Menganjurkan ibu mengedan saat ada his.

Hasil      :      Ibu mengedan saat ada his.

4)      Memberikan minum pada ibu diantara his.

Hasil      :      keluarga memberikan air putih dan teh manis pada ibu diantara his.

5)      Memasang handuk bersih diatas perut ibu, underpad di bawah bokong.

Hasil      :      handuk bersih dan underpad terpasang di perut dan bokong ibu.

6)      Memimpin persalinan.

Hasil      :      persalinan terpimpin dan berlangsung dengan baik.

7)      Membersihkan saluran nafas dan muka bayi dengan menggunakan kasa steril.

Hasil      :      saluran nafas bayi bersih dan bayi dapat bernafas dengan spontan.

8)      Memeriksa adanya lilitan.

Hasil      :      tidak ada lilitan tali pusat.

9)      Menunggu putaran paksi luar secara spontan.

Hasil      :      bayi telah melakukan putaran paksi luar.

10)  Melahirkan bahu secara biparietal, menarik kepala ke arah bawah untuk melahirkan bahu anterior, dan ke arah atas untuk melahirkan bahu posterior.

Hasil      :      bahu bayi lahir.

11)  Melahirkan badan bayi dengan sangga susur.

Hasil      :      bayi lahir secara spontan dan langsung menangis dengan jenis kelamin laki-laki.

12)  Memberitahu ibu bahwa bayinya telah lahir.

Hasil      :      ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya, namun nyeri perut masih terasa.

13)  Mengeringkan bayi dengan menggunakan kain bersih.

Hasil      :      bayi telah dikering dan diselimuti.

14)  Mengecek TFU.

Hasil      :      TFU setinggi pusat, janin kesan tunggal.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA

NY. “M” INPARTU KALA III DI RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 2 MARET 2013

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Nyeri perut bagian bawah masih terasa.

2.      Merasa senang dengan kelahiran bayinya.

3.      Pengeluaran darah dari jalan lahir.

DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Bayi lahir spontan tanggal 2 Maret 2013 pukul 04.50 Wita.

2.      TFU setinggi pusat.

3.      Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.

4.      Tampak semburan darah dari jalan lahir.

5.      Tali pusat bertambah panjang.

ASSESMENT ( A )

Perlangsungan kala III, keadaan ibu dan bayi baik.

PLANNING ( P )

Tanggal 2 Maret 2013 pukul 04.55 Wita

1.      Memeriksa fundus uteri.

Hasil     :      TFU setinggi pusat menandakan janin tunggal.

2.      Memberitahu ibu akan disuntik.

Hasil     :      ibu bersedia untuk disuntik.

3.      Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas.

Hasil     :      oksitosin telah disuntikkan.

4.      Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat.

Hasil     :      tali pusat bayi telah terpotong dan dijepit.

5.      Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD

Hasil     :      bayi mencari – cari puting susu ibu setelah diletakkan di atas perut ibu.

6.      Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva.

Hasil     :      klem telah dipindahkan.

7.      Meletakkan tangan kiri di atas simpisis dan tangan kanan memegang tali pusat.

Hasil     :      tangan kiri telah diletakkan di atas simpisis dan tangan kanan memegang tali pusat.

8.      Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke atas dan ke bawah sesuai dengan kurva jalan lahir sementara tangan kiri melakukan dorso kranial.

Hasil     :      plasenta telah berhasil dilahirkan.

9.      Melakukan massase fundus  uteri.

Hasil     :      kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.

10.  Memeriksa robekan jalan lahir.

Hasil     :      ruptur perineum tingkat II.

11.  Mengajarkan ibu dan  keluarga untuk melakukan masase fundus uteri.

Hasil     :      ibu dan keluarga mengerti dan bersedia melakukannya.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA

NY. “M” INPARTU KALA IV DI RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 2 MARET 2013

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa.

2.      Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayi.

3.      Merasa lelah dan ingin beristirahat.

DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 05.00 Wita.

2.      Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.

3.      TFU setinggi pusat.

4.      Perdarahan ±  100 cc.

5.      Kandung kemih kosong

6.      TTV

a.       Tekanan darah             : 110/70 mmHg

b.      Nadi                            : 82 x/menit

c.       Suhu                            : 36,5 ºC

d.      Pernapasan                  : 22 x/menit

7.      Ibu tampak lelah setelah proses persalinan.

8.      Pukul 04.50 Wita bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala, JK: laki-laki, BBL: 3150gram, PBL: 49 cm.

9.      Apgar score 8/10.

10.  Rupture perineum tingkat II

ASSESMENT ( A )

Perlangsungan  kala IV , keadaan ibu dan bayi baik.

PLANNING ( P )

Tanggal 2 Maret 2012 pukul 05.05  Wita

1.      Memeriksa laserasi jalan lahir.

Hasil     :      terjadi laserasi tingkat II dan akan diheacting catgut secara jelujur dengan anestesi terlebih dahulu.

2.      Melakukan penjahitan dengan tekhnik jelujur.

Hasil     :      ruptur dijahit dengan tekhnik jelujur menggunakan benang catgut.

3.      Memastikan uterus berkontraksi dengan baik.

Hasil     :      uterus teraba keras dan bundar.

4.      Mengevaluasi kehilangan darah.

Hasil     :      perdarahan kurang lebih 100 cc.

5.      Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.

Hasil     :

Jam	Waktu (wita)	TD (mmHg)	N (x/i)	S (oc)	TFU	Kontraksi	Kandung kemih	Perdarahan
I	05.15	120/70	80	36,5	Setinggi pusat	Baik	Kosong	± 100 cc
	05.30	120/70	80		Setinggi pusat	Baik	Kosong	± 50 cc
	05.45	120/80	80		Setinggi pusat	Baik	Kosong	± 50 cc
	06.00	120/80	82		1jrbpst	Baik	Kosong	±50 cc
II	06.30	110/70	80	36,6	1jrbpst	Baik	Kosong	± 30 cc
	07.00	110/80	80		1jrbpst	Baik	Kosong	± 30 cc

6.      Memastikan kandung kemih ibu kosong.

Hasil     :      kandung kemih kosong.

7.      Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.

Hasil     :      alat telah direndam selama 10 menit.

8.      Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi.

Hasil     :      bahan yang terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis.

9.      Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu.

Hasil     :      ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok.

10.  Mendekontaminasi tempat tidur.

Hasil     :      tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %.

11.  Mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir.

Hasil     :      tangan telah bersih.

12.  Melengkapi partograf.

Hasil     :      partograf telah lengkap.